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文章詳情介紹：
胸腔積液，癌症晚期最常見的症狀，應該怎麽辦？會影響生存期嗎
在正常的生理狀態下，我們胸膜腔內約有20ml左右的液體，來保證肺在進行呼吸運動時，降低摩擦，起著潤滑作用；但在腫瘤或炎症狀態下，體內的液體量就會增多，進而形成胸腔積液。晚期癌患的惡性胸腔積液壹般是原發於胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉移到胸膜導致。
癌症病人的胸腔積液從哪裏來？肺臟位於胸腔之內，肺臟表面有膜，稱之為臟層胸膜，胸腔內壁也有膜，稱之為壁層胸膜。壁層胸膜與臟層胸膜在“肺根”（肺門）處連成壹體，胸膜腔也就成了壹個密閉的腔隙。正常情況下，胸膜的毛細血管會滲出壹些液體到胸膜腔，而胸膜的淋巴管也會吸收這些液體，這樣腔內的液體處於平衡狀態，保持少量狀態以潤滑作用，減少肺臟與壁層胸膜之間的摩擦。
肺癌、或肺轉移瘤突出臟層胸膜，癌細胞有可能脫落、種植於壁層胸膜，形成轉移竈，多在胸膜腔的最低處。可能出現胸壁固定的疼痛。轉移瘤表面分泌液體增加，而轉移竈則會堵塞淋巴管，導致吸收減弱，這就打破胸腔積液分泌、吸收之間的平衡，胸水形成。
那麽，惡性胸腔積液能不能止住、緩解、吸收呢？牠是由於腫瘤發生胸膜轉移後堵塞毛細血管、淋巴管而致胸膜吸收胸水的能力下降，所以能有效遏制腫瘤的情況，胸水就有可能減少、消退。
惡性胸腔積液治療的首要目的是緩解症狀。目前，西醫臨床上靠胸腔穿刺抽液不能解決惡性胸腔積液的聚集，效果很不理想。尤其使惡性胸腔積液的增長更加迅速，反復胸穿還易致感染胸腔積液包裹及低蛋白血癥，後者可加重胸腔積液的積聚。惡性胸水穿刺抽液之後多很快又出現，多在1月之內，快的壹兩周就出現了，如同惡性循環。不抽水病人胸悶、氣短很難受，也有病人說生不如死！因此沒有症狀、或者症狀輕微的胸水不抽，抽胸水不解決根本問題，僅僅緩解症狀，放壹些胸水病人不難受就可以了。也有病人其牠情況還可以，胸腔內註射藥物治療，或者胸腔鏡治療，這些比較激烈的治療方法，需全麵考慮，謹慎選擇。
胸腔積液與患者存活的時間並沒有直接的關係。壹般情況下，胸腔積液暫時不會危及生命，提示患者病情惡化，如果肺癌再不得到有效控制，患者病情繼續惡化，就會威脅生命。個體患者的預期壽命不能壹概而論，需要結合患者肺癌的具體病理類型、病情程度，尤其是患者體質、年齡、心理因素、經濟條件、後期的治療情況等綜合考慮。臨床中，出現胸腔積液的患者有的能存活數月，有的患者可以生存數年，所以出現胸腔積液後，患者和傢屬不能盲目悲觀，而是要積極治療，和醫生商定最適合患者的治療方案，爭取延緩病情惡化。
結合惡性胸腔積液中醫癥候特點，臨床分型治療如下：水飲停聚型：多為病程初期，正氣未傷，表現為咳嗽、喘憋、氣促不得臥，舌質淡或暗，苔白，脈滑或弦緊。此期多為疾病發現較早期，邪實正盛，直接給予攻堅逐水、瀉肺平喘。
痰飲瘀結型：多為病程中晚期，麵色晦暗、咳嗽、咳痰不利、氣短、胸痛、煩躁，舌質暗紅，苔薄白或薄黃，脈沈澀或細。此期多為病情進展惡化期，治療相對棘手，積液或已包裹，因水飲積聚日久，膠著成痰，郁滯阻遏氣機，血行不暢，可加強化痰、軟堅、祛瘀藥力。
脾腎陽虛型：病程中晚期，神疲畏寒、呼吸淺促、氣喘、痰多、心悸、水腫、嗜睡，舌淡胖水滑，苔厚膩或黑苔，脈沈細。此型為病邪未除，正氣已傷，或正虛邪盛，在逐利水飲時應避免藥力峻猛及藥性苦寒更傷陽氣，用壹些溫通化飲之品。
肺脾氣虛型：見病程各期，平素體虛偏胖，多汗，氣短明顯，平臥受限，腹脹便幹，或便溏，咳嗽頻多、痰白易出，肢體腫硬，舌質淡胖，苔白膩，脈細緩或細濡無力。此型患者體質稟賦不足，需特別重視扶正補虛。
氣陰兩虛型：常在晚期多見，消瘦，低熱，可伴有盜汗，咳嗽痰少，胸悶痛隱隱，舌紅瘦薄，苔少而幹，脈細微。臨床治療常難以奏效，但通過中醫辨證予益氣養陰、宣肺止咳之力，可使臨床症狀減緩。
每天壹藥——人血白蛋白
作者：中山大學孫逸仙紀唸醫院 何誌超 陳楚雄
【白蛋白的生物功能】
白蛋白是由20種基本α-氨基酸按壹定的序列通過肽鍵連接形成的高分子化合物。其在人體內由肝臟合成，是血漿中含量最高的蛋白質，約占血漿蛋白總含量的50%～60%，能提供機體70%～80%的滲透壓。白蛋白在人體內的生物學功能主要有：（1）維持血漿膠體滲透壓，保持血管內外液體平衡；（2）運輸、結合和轉運體內多種離子、脂質及代謝產物；（3）維持毛細血管通透性、抗炎、抗氧化以及調節凝血功能等。
【低白蛋白血癥的原因】
1、合成減少：肝臟疾病（如肝硬化、急性肝衰竭）、吸收不良綜合徵、營養不良（低蛋白飲食）、慢性代謝性酸中毒、慢性感染等。
2、分解消耗增加：如長期發熱、感染、膿毒癥、癌症、腎病綜合徵、透析等。
3、分布改變：血液稀釋（如妊娠）、淋巴間隙減少（如大手術期間）、經毛細血管漏出率增加（如大手術、創傷、感染、休克、燒傷等）。
【人血白蛋白的臨床應用】
人血白蛋白是壹種血液制品，為高滲溶液，臨床上經常用於血容量不足的緊急治療，如失血創傷、燒傷引起的休克，顯著的低白蛋白血癥（≤30g/L）等；另外通過調節組織和血管之間水分的動態平衡，白蛋白可用於腦水腫及損傷引起的顱壓升高，肝硬化及腎病引起的水腫或腹水，以及新生兒高膽紅素血癥、急性呼吸窘迫綜合徵、心肺分流術等的治療。
醫保限制支付條件：限搶救、重癥或因肝硬化、癌症引起的胸腹水而且白蛋白＜30g/L的患者。
【指南和專家共識】
1、《Wisconsin大學醫院白蛋白臨床實踐指南》、美國《人血白蛋白、非蛋白膠體溶液和晶體溶液的使用指南》和意大利《免疫球蛋白及白蛋白使用推薦》建議，當肝移植患者術後ALB<25g/L時，可以應用白蛋白，以用於術後腹水和周圍水腫的控制。
2、《人血白蛋白用於肝硬化治療的快速建議指南》建議：人血白蛋白用於治療肝硬化及其發癥的總體適應證為：無腹水患者血漿白蛋白濃度低於25g/L，有腹水患者的血漿白蛋白濃度低於30g/L。
3、中國《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》建議：當血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g/L的新生兒，可補充白蛋白1g·kg-1。
4、《人血白蛋白在危重癥患者中應用專家共識》建議燒傷患者血清白蛋白濃度低於30g/L時，可補充人血白蛋白，以糾正低蛋白血癥。當膿毒癥患者的血清白蛋白水平≥30 g/L，且血流動力學穩定時，可以停止輸註人血白蛋白。
【用藥誤區】
人血白蛋白在醫療機構藥品銷售連續多年排名第壹，臨床上存在較多不合理使用問題，可能與臨床壹線目前對其使用有很多誤區有關。
誤區壹：輸註人血白蛋白能增強免疫力
白蛋白的主要作用是維持血管內膠體滲透壓和物質運輸，參與機體免疫反應的是免疫球蛋白。 白蛋白是不能改善人體的免疫功能的，參與人體免疫機制形成的是球蛋白, 而不是白蛋白。相反，白蛋白中某些成分如微量a-1酸性糖蛋白可使機體免疫力下降。此外給白蛋白含量正常的患者輸註白蛋白還可抑制機體自身白蛋白的合成，加速白蛋白分解。
誤區二：輸註人血白蛋白能補充營養
人體的白蛋白生理性營養作用表現在氮代謝發生障礙時，白蛋白可作為機體內的氮源，為各種組織提供蛋白營養。而當氮代謝正常時，應用白蛋白補充營養與吃普通高蛋白食品並沒有什麽差別。
白蛋白的T1/2約為21d，輸入後不能立即分解為氨基酸合成蛋白質。且人血白蛋白缺乏必需的色氨酸、異亮氨酸等，不能滿足機體合成蛋白質的需求。並有使循環負荷加重，引起血鈉增高等不良反應。對於需要營養支持的患者，推薦應用氨基酸制劑或腸內營養。
誤區三：白蛋白安全無副作用，任何人都可以用
藥品是壹把雙刃劍。理論上始終存在因任何的質控疏忽造成的病毒、疾病或帶菌體水平傳播的相關風險。人血白蛋白通常耐受良好，但輸註白蛋白偶爾會發生寒顫、發熱、顏麵潮紅、皮疹、惡心嘔吐等不良反應。對於高血壓、肺水腫、心力衰竭、腎功能不全等患者，尤其是血液容量負荷重者，如輸註人血白蛋白過快可導致血壓升高、心衰、水腫加重、腎衰等。
誤區四：白蛋白有助於傷口愈合
靜脈輸註白蛋白可提高血清白蛋白水平，故臨床醫生慣性的認為輸註白蛋白有助於傷口的愈合。然而循證醫學研究表明，白蛋白在減少並發癥的發生率及改善臨床預後等效果方麵尚存爭議。
誤區五：白蛋白可作為壹線擴容劑
根據美國醫院聯合會《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》，要求術後擴充血容量，應首選晶體溶液，其次為非蛋白膠體，最後才是白蛋白。此外，基於藥物經濟學考慮，白蛋白醫療費用遠高於其他擴容劑，故白蛋白不應作為常規擴容劑用於體液治療。
誤區六：白蛋白對惡性腫瘤患者更有好處
對於腫瘤患者，衹有在患者血漿蛋白明顯低下（血清白蛋白＜30 g/L），全身水腫或腹水較明顯，其他治療方法又不能糾正低蛋白血癥時，才會偶爾使用白蛋白1~2次給予支持治療。並且其治療目的主要是維持機體的血漿滲透壓，減輕腹水或者水腫的症狀，維持機體氮代謝的平衡，並不是所謂的“補充營養”。
誤區七：應用白蛋白能降低圍手術期並發癥
對於大型腹部手術，白蛋白降低可能是由於機體的應激反應導致毛細血管通透性增強，白蛋白大量從血管內轉移血管外導致的（即分布改變）；也可能是白蛋白合成減少和分解增加（如失血過多）所致。
通常大型腹部手術可導致術後血漿白蛋白濃度下降 20-30%，約可降低7-12g/L，但白蛋白水平可自行得到恢復，通常無需預防補充人血白蛋白。對於非低蛋白血癥患者，目前無證據圍術期應用白蛋白能降低並發癥和改善臨床預後。
而對於腹部外科手術危重癥患者，《CMJ：人血白蛋白在危重癥患者應用專家共識》建議：當圍手術期血清白蛋白<30g/L時，可輸註人血白蛋白，並應將圍手術期白蛋白水平維持在30g/L以上。壹些研究顯示，肝臟和心臟手術患者在術前白蛋白<35g/L時，補充白蛋白可能帶來更大獲益，但證據級別較低。
【壹些重要提示】
1、以下情況應禁用人血白蛋白：①急性肺水腫患者；①對白蛋白或賦形劑中的任壹成分過敏者；③急性心臟病者、高血容量的心力衰竭患者；④嚴重貧血患者。
2、以下情況應慎用人血白蛋白：①出血傾向；②腎性和腎後性無尿；③食道靜脈曲張；⑤高血壓患者；⑥慢性腎功能不全和慢性貧血者；⑦心功能不全者；⑧血－腦脊液屏障嚴重破壞的患者。
3、人血白蛋白禁與血管收縮藥、蛋白水解酶、蛋白水解產物、氨基酸溶液或含酒精溶劑的註射液混合使用。
4、給藥速度：<2ml/min為宜，開始15 min緩慢輸註。
5、過敏性休克罕見，如發生必須馬上停止輸液並采取治療措施。
6、有明顯脫水者應同時補液。
【小結】
肝臟本身具有合成白蛋白的功能，通常對原發病進行針對性治療，以及增加氨基酸和/或蛋白質等營養液補充劑後，血白蛋白水平可自行得到恢復。白蛋白輸註的效應是暫時的，對於非低蛋白血癥（≥30g/L）、以及血流動力學穩定或不伴有水腫的低白蛋白血癥患者，不推薦常規應用人血白蛋白，不合理應用可造成資源浪費。
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